Часть 1

Пишу по просьбе своих коллег, у которых нет ни времени, ни сил на то, чтобы противостоять регулярным информационным атакам на клиницистов, но которые в силу своей высокой компетенции и большого практического опыта ясно видят неадекватность большинства публикаций в медицинских источниках на тему коронавирусной инфекции.

Сергей Переслегин заметил, что сегодня в СМИ попадает такая информация, которую еще 2 года назад не подписал бы ни один уважающий себя эксперт, потому что после этого на его имидже поставили бы крест, и ни один профессионал в его области не имел бы с ним никаких дел. Такая же ситуация в медицинских источниках. Например.

«Новое исследование показало, что ежедневное употребление кофе снижает риск заболевания коронавирусом на десять процентов, потому что напиток «дает турботолчок» иммунной системе. «В новом исследовании, проведенном Северо-Западным университетом (штат Иллинойс), эксперты изучили различные продукты, которые могут защитить от тяжелой инфекции COVID-19.

Исследователи обнаружили, что употребление как минимум двух-трех чашек кофе в день снижает риск заболевания COVID-19 примерно на одну десятую. Американские ученые, проанализировавшие данные о 40 тысячах взрослых британцев, полагают, что употребление кофе защищает от вируса. Они считают, что в напитке содержатся полезные для здоровья растительные химические вещества, которые могут активировать иммунную систему».

10%? Это очень серьезный результат, практически Нобелевская премия в науке. Конечно, «турботолчок» - совсем не научный и не медицинский термин. Но наши СМИ цитируют это «научное исследование», причем медицинские издания. С каких пор мы настолько деградировали? Какие показатели иммунитета выросли на 10% после употребления кофе? Или ярлык «штат Иллинойс» автоматически придает достоверность цитируемой информации?

Мы проводили клинические исследования с инъекционными иммуномодуляторами, и не получили изменений в иммунограмме больше, чем на 1,5%. А у вас кофе работает на 10%?! Теперь несколько слов о клинических исследованиях. Стандартный терапевтический осмотр одного больного занимает от 12 до 40 минут.

Простая арифметическая задача – сколько надо человеко-часов, чтобы осмотреть 40 тысяч человек? Правильно, больше года. Значит, никто этих пациентов не осматривал. Был проведен заочный опрос, достоверность которого в реальной научной среде оценивается от 10% до 30%. Это явно проплаченная публикация, цель которой – перегрузить врачей пустой информацией.

Вернемся к коронавирусу, критериям постановки диагноза. Что за понятие «бессимптомная болезнь»? Поговорим о тестировании этой болезни. В чем суть так называемых «ложноположительных» тестов? Специалистам известно, что ПЦР не может распознать, живой вирус он обнаружил или фрагмент мертвого. То есть, если организм человека справился с инфекцией, убил коронавирус и элиминирует (выкидывает) его по частям, тест ПЦР будет положительным и в этом случае.

Но у человека нет заболевания и он не заразен для окружающих. Знают ли международные эксперты об этом? Безусловно. Почему же такой ажиотаж вокруг бессимптомных положительных тестов? Большой вопрос. Как говорят в американских сериалах, дьявол заключен в деталях.

Есть еще одна деталь достоверности ПЦР-диагностики. Если человек захочет, чтобы его ПЦР-тест был отрицательным, он может за сутки до проведения теста полоскать нос и горло обычным раствором с солью и содой, просто делать это регулярно, каждые 2-3 часа. Если полоскать нос и горло более сильными противовирусными средствами, например, хлоргексидином, или септомирином, вероятность отрицательного результата ПЦР будет почти 100%, даже если у человека имеется активная коронавирусная инфекция.

Вот вам информативность тестирования. А мы рассчитываем показатели заболеваемости на основании результатов ПЦР – тестов? Вот вам признаки недостоверности такой информации. При других инфекциях мы ориентируемся на четкие критерии болезни. Ибо количество положительных ПЦР тестов и количество заболевших – это абсолютно разные вещи.

Теперь о рекомендациях по лечению новой коронавирусной инфекции.

В начале 2020 г. нам демонстрировали слайд, на котором было расписано, какое лечение получали китайские пациенты с так наз. коронавирусной пневмонией. 41 человек (всего!) получали определенные виды лечения, в том числе азитромицин с гидроксихлорохином. Слайд будто бы демонстрировал эффективность такой схемы.

При этом мелким шрифтом было указано, что 76% этих больных получали традиционную китайскую терапию. Любой специалист, имеющий хотя бы отдаленное представление о медицинской статистике, сразу бы сказал, что эти 76% надо исключить из анализа. И в таком случае эффективность этой схемы вызывает большие сомнения. Однако весь мир проглотил эти данные.

Тем не менее, мы, имея многолетний отрицательный опыт использования хлорохинов при лечении саркоидоза, наших пациентов противомалярийными препаратами не лечили. При этом следует указать, что хлорохины относятся к иммуносупрессорам, т.е. средствам, которые подавляют иммунитет. Такие препараты обычно не назначают при остром инфекционном заболевании.

Далее 27 декабря 2020 г. выходят рекомендации EVMS COVID-19 MANAGEMENT PROTOCOL, в которых указано, что гидроксихлорохин «trend to harm» (может навредить). А почти 9 мес. весь мир использовал этот препарат по вашим рекомендациям, господа!

После такого резкого кульбита у отдельных врачей, у которых сохранились силы на минимальный анализ всего потока информации, которая обрушилась на нас как в виде многочисленных приказов и распоряжений, так и в виде онлайн лекций, конференций и семинаров, создалось впечатление, что на нас идет массированная информационная атака с целью запутать и сбить с толку. Мы с коллегами вздохнули с облегчением (что старая школа не подвела), но это было очень короткое облегчение.

Постоянное повторение «новая коронавирусная пневмония» звучит, мягко говоря, странно, ведь пульмонологам известен следующий документ: «Новая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний: совместный документ Американского торакального и Европейского респираторного обществ Novel classification of idiopathic interstitial pneumonias: statement of American Thoracic Society / European Respiratory Society По материалам: Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al. An official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013, 188 (6): 733–748».

Термин «матовое стекло» ассоциируется сегодня с вирусным поражением легких, что является вопиюще безграмотной трактовкой, т.к. любое интерстициальное поражение легких (в том числе и саркоидоз, например), выглядит на КТ ОГК как матовое стекло. Как бы вы ни называли, господа, данное заболевание суперновым, реакция организма на эту инфекцию не такая уж новая – развивается диффузное альвеолярное повреждение, которое мы уже знаем по предыдущим эпидемиям.

А теперь немного информации о других пандемиях. В 1995 г. ВОЗ объявила, что в мире имеет место пандемия туберкулеза. Глобальный фонд разработал стратегию борьбы с ним на опыте своих исследований в Танзании. По сравнению с нашей советской фтизиатрией это было довольно жалкое зрелище. Например, поиск контактов среди участников ритуальных танцев вокруг костра. Выявление латентной туберкулезной инфекции (т.е. постановка пробы Манту) у таких контактов (взрослых!). Никто границы, кстати, не закрыл. Хотя один больной туберкулезом, по данным ВОЗ, заражает 10 человек. Воздушно-капельным путем. Несколько слов о контагиозности инфекций.

«Штамм коронавируса «Дельта» в два раза более контагиозен, чем первый вариант SARS-CoV-2», - заявила главный научный сотрудник ВОЗ Сумия Сваминатан. Она утверждает, что из-за высокой скорости распространения этот вариант скоро может стать доминирующим в мире. «Вариант коронавируса «Дельта» был изначально обнаружен в Индии, но сейчас наблюдается уже в 85 странах. Из-за высокой контагиозности один человек с этим штаммом может с более высокой долей вероятности заразить не двух человек, а четырех, шестерых и даже восьмерых»,- отмечает Сваминатан. «С предыдущим вариантом такого не было. Уровень вторичного заражения для членов семьи был примерно 16-20%, но сейчас заражаются целые семьи», — добавляет она».

Данная публикация представляет собой кашу из медицинских терминов. В медицинской науке есть четкие критерии, четкие градации. 1 человек может заразить четырех или восьмерых? Если все сразу – это ложь. Заражаются целые семьи и болеют целые семьи – это совершенно разные вещи, и в одну кучу в науке об инфекциях скидывать это нельзя.

«Контагио́зность (лат. Contagiosus заразительный, заразный; синоним заразительность) свойство инфекционных болезней передаваться от больных людей или животных здоровым восприимчивым людям (животным). Обусловлена эволюционно сформировавшимся механизмом передачи инфекции. 

Количественным показателем, характеризующим степень заразности той или иной инфекционной болезни, является индекс контагиозности. Его определяют путем исчисления процента лиц из числа восприимчивых (ранее не болевших и непривитых), которые заболели клинически выраженной формой болезни после их общения с источником возбудителя инфекции в пределах эпидемического очага» (цитата из Википедии). 

Клинически выраженная форма болезни является здесь ключевым словом. Приведу опять пример с туберкулезом (надеюсь, никто не сомневается, что это заболевание является не менее грозным, чем коронавирусная инфекция?)

«По оценкам, во всем мире в 2019 г. туберкулезом заболели 10 миллионов человек, включая 5,6 миллиона мужчин, 3,2 миллиона женщин и 1,2 миллиона детей. (Отчет ВОЗ от 14 октября 2020 г.). Около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не больны и не могут его передавать».

Тем не менее, у одной четверти населения планеты в организме циркулируют живые микобактерии туберкулеза (см. сайт ВОЗ), и когда они станут активными, и человек будет опасен для окружающих, никто не знает. Микобактерии туберкулеза в начальных стадиях заболевания никак не проявляются (т.е. начало проходит бессимптомно), именно поэтому в СССР была ежегодная флюорография, при которой туберкулез легких выявлялся на ранних стадиях. Но на этой стадии туберкулез уже заразен.

О том, что сегодня «болеют целые семьи». В 1999 г. была эпидемия гриппа. Моя подруга, участковый терапевт, рассказывала, что в квартире, когда она приходила по вызову, лежали все – бабушки, дедушки, мамы, папы и их дети. В 2009 г. тоже болели семьями. Однако я не помню подобного ажиотажа, как сегодня. Школы закрывали на карантин, потому что в класс приходило всего 2-3 человека. Каникулы внеочередные объявляли. Но не было никакой самоизоляции (термин отдает неадекватом) и масочного режима. Почему? Что изменилось? Выросло новое поколение, которое не помнит этих эпидемий?

У меня на участке была женщина с открытой формой туберкулеза. Несколько раз она убегала из больницы, пряталась у знакомых алкашей. Иногда процесс стабилизировался. В конце концов через шесть лет она умерла от прогрессирования туберкулеза, конечно, в стационаре. С ней жил ее сожитель, мужчина, который спал в одной кровати и практически ел с ней из одной посуды. Он туберкулезом не заболел. Так что не все тесные контакты инфекций заболевают. Даже при длительном тесном контакте.

Теперь поговорим о концепциях. Я читаю множество статей по актуальным медицинским темам, в том числе на специализированных медицинских сайтах (в том числе и англоязычных), смотрю лекции. У меня такое чувство, что мы гоняемся за коронавирусом в чашке Петри.

У нас, практикующих врачей, нет ни времени, ни сил, чтобы собираться вместе и обсуждать свои проблемы. Может, так и было задумано? Судя по исполнению, спланировано и организовано данное мероприятие очень компетентно. Вспоминая военную кафедру и тактику ведения ближнего боя, понимаю, что сейчас главное – не высовываться, иначе нас будут отстреливать по одному. Впрочем, я рискнула. Чем это закончится? Возможно, мы в следующий раз увидимся в лучшем мире. И пусть это будет на нашей планете.

Часть 2

Жонглировать различными показателями было нормально в нашей, советской, медицине, но мы были уверены, что западная медицина не врет. Жизнь показала, что это не так. Поговорим, например, о показателях смертности. Международные эксперты указывают в своих публикациях, что они не могут сравнивать показатели смертности от COVID-19 в разных странах Европы, потому что критерии причин смерти, например, в Германии и Италии отличаются. Если западные эксперты сомневаются в достоверности показателей смертности, то у нас тем более есть вопросы.

А вот еще одна довольно часто цитируемая публикация: «Исследование, проведенное специалистами из Северо-Западного университета в Чикаго, выявило новые симптомы постковидного синдрома. Полученные данные показывают, что когнитивная дисфункция, иногда называемая «мозговым туманом», возглавляет список неврологических жалоб у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, перенесших болезнь в легкой и средней форме (без госпитализации)».

К сожалению, имеется несколько факторов, которые аннулируют научную ценность данной информации.

1. Для достоверного научного исследования важно знать, каков был когнитивный статус у этих пациентов до заболевания, хотя бы за 2 месяца, причем на основании объективного осмотра и соответствующих тестов. Однако когнитивный статус оценивался ретроспективно (задним числом), что обесценивает его информативность.

2. Сегодня тревожные расстройства и «мозговой туман» активно провоцируются всеми средствами массовой информации, целенаправленно нагнетается паника. У пациентов когнитивные нарушения могли быть связаны со страхом диагноза, а не с последствиями болезни. Аналогичная ситуация наблюдается у людей, страдающих канцерофобией (боязнь рака), когда им объявляют, что у них диагностирована злокачественная опухоль.

3. Не представлена контрольная группа из здоровых людей, рандомизированная по полу и возрасту и социальному статусу с основной группой (есть исследования о корреляции когнитивных нарушений с социальным статусом).

4. Неврологические нарушения могли быть также побочным эффектом проведенного лечения. Такой фактор всегда учитывается при высокого качества проводимых научных исследованиях.

К сожалению, подмена смысла, искажение причинно-следственной связи сопровождает большинство сегодняшних медицинских публикаций. Например, один из моих больных, перенесший 2-стороннюю коронавирусную пневмонию, заявил, что у него в принципе не может быть «мозгового тумана». «Я получил иммунитет от всех мозговых туманов, когда нам вещали с экранов телевизоров Кашпировский и другие». Достойный аргумент.

Или возьмем другой пример. Я и мои коллеги регулярно пересекались с экспертами ВОЗ в области борьбы с туберкулезом. В схемах ВОЗ есть понятие «паллиативная терапия». Это означает, что решением консилиума больной определяется как безнадежный, и его изолируют, при этом назначают поддерживающую терапию. Практически, ждут его смерти.

Хирургическое лечение в схемы ВОЗ не входит, так как оно слишком дорогое для африканцев. То есть консилиум врачей выносит больному приговор, а медицинский персонал просто ждет его смерти. Это не сериал про доктора Хауса, это реальная медицинская тактика ВОЗ. Наши фтизиатры всегда борются за жизнь каждого человека до конца.

Наши специалисты в области фтизиатрии ранее всегда могли противопоставить экспертам ВОЗ свой практический опыт, знания, клиническое мышление и высокую компетентность. Что случилось сейчас? Почему мы почти коленопреклоненно следуем откровенно халтурным и бездоказательным, постоянно меняющимся противоречивым рекомендациям ВОЗ по COVID-19?

Вот вам характерная деталь стратегий ВОЗ (цитата из документа): «У младенцев, контактировавших после рождения с больным лёгочным туберкулёзом с положительным мазком мокроты, вакцинацию БЦЖ следует отложить до завершения шестимесячного профилактического курса лечения изониазидом».

Как известно, изониазид очень токсичен для центральной нервной системы, а для мозга ребенка опасен вдвойне, он может вызвать необратимые повреждения интеллекта, ведь идет стадия его формирования. Но, что самое главное, профилактическое противотуберкулезное лечение нецелесообразно, потому что на дормантные (спящие формы) микобактерии туберкулеза противотуберкулезные антибиотики не действуют. Они эффективны только тогда, когда микобактерия туберкулеза становится активной.

Однако в активной фазе туберкулез одним изониазидом лечить бесполезно, должен быть полноценный антибактериальный курс, причем максимально безопасный для ребенка. Так считают клиницисты, имеющие многолетний опыт работы в этой области и своими руками спасшие тысячи жизней. Этим отличается теория от практической медицины. Мы опираемся на клиническую эффективность и безопасность лечения для пациента. Мы не в чашку Петри кидаем таблетки.

Но у экспертов ВОЗ более глобальная задача – «спасти планету» (от кого – главный вопрос). Пусть даже ценой интеллекта танзанийских, или наших, и ваших, в том числе, детей.

Во время пандемии 2009-2010 г. я консультировала один из стационаров города N как фтизиопульмонолог. Плановая госпитализация была отменена, все отделения были перепрофилированы под пневмонии свиного гриппа. То есть хирурги, окулисты, гинекологи, проктологи, кардиологи лечили пневмонии. Конечно, им был необходим консультант.

Я осмотрела (в том числе прослушала фонендоскопом) больше тысячи больных с интерстициальной пневмонией в этом стационаре. После аускультации каждого больного вместе с нашим рентгенологом я каждый раз полностью пересматривала весь рентгенологический архив на этого человека. Пневмонии были тяжелыми, развивались стремительно.

Было много случаев, когда в понедельник у человека была поражена только одна доля одного легкого, в легких прослушивались лишь единичные сухие хрипы, в среду хрипов становилось больше, а в пятницу уже были двусторонние хрипы над всеми легочными полями, и поражение легких было тотальным. Люди просились на рентгенобследование почти через день, в рентгенкабинет были большие очереди, но исследования неизменно выполнялись в день назначения. К счастью, летальных исходов было мало.

Однако десятки наших пациентов несколько дней буквально находились на грани летального исхода, и каждое утро, особенно в понедельник, мы с замиранием сердца выслушивали отчет дежурного врача, который рапортовал о тех, кто за выходные отправился в реанимацию или в морг. Большие перегрузки, к счастью, помогали преодолевать эмоциональные проблемы, когда прогрессирование заболевания заканчивалось неудачей (смертью больного).

И сегодня основной вопрос, который задают друг другу медицинские профессионалы: «Если клинические симптомы, рентгенологическая картина и патологоанатомические изменения такие же, какими были у пациентов в 2009 г., почему же сегодня это что-то совсем другое?».

В сериале «Клиника» доктор Кокс говорит про симптом зебры: «Если ты слышишь стук копыт, представляй себе лошадь, а не зебру». То есть мы видим клинико-рентгенологические симптомы интерстициальной пневмонии, но нам упорно внушают, что это зебра. Однако есть эффективное средство против любых манипуляций. Достаточно вспомнить аксиому клинической медицины: «Мы лечим не болезнь, а больного». И все «мозговые туманы» мгновенно рассеиваются.

Вернемся к коронавирусу. Режет уши чужестранный неадекватный термин «цитокиновый шторм», больше похожий на цитату из бульварного романа, а не научный термин. Большинство моих коллег осведомлены о цитокинах. Любая неспецифическая воспалительная реакция протекает с выделением цитокинов, многие практикующие врачи это знают.

Хочется спросить: для кого этот пиар – ход с цитокиновым штормом? Не пора ли заменить его адекватным научным термином, реально отражающим происходящие в организме патофизиологические процессы? Чувствуешь себя, как на шоу-мероприятии.

Правда, есть еще один аспект такой терминологии. Я вижу, как используют это словосочетание на конференциях. Лектор произносит «цитокиновый шторм». У людей включается сигнальная лампа, как у собаки Павлова, подсознание выключает критику, и дальше врачам можно втюхивать любую чушь. И втюхивают. Фармбизнес процветает.

А вот еще цитата из рекомендаций ВОЗ для тех, кто работает с туберкулезными больными: «Хирургические маски из ткани или бумаги не защищают тех, кто их носит, от вдыхания микобактерий туберкулеза. Фактически ношение таких масок медработником может способствовать развитию ложного чувства безопасности. Хирургические маски используются для пациентов с бактериовыделением при необходимости выхода из палаты либо отделения».

Так для чего мы до сих пор носим маски? Чтобы постоянно активировать сигналы тревоги и паники? Для тех, кто хоть на секунду вернется в нормальное психологическое состояние?

Еще о роли постоянного нагнетания тревоги и чувства незащищенности. Влияют ли отрицательные эмоции на защитные силы организма? Конечно, и это давно доказано. Советская фтизиатрия выявила группы медицинского риска по туберкулезу (т.е. перечень заболеваний, при которых иммунитет человека снижен, и опасность заболеть туберкулезом выше, чем у здоровых). К таким заболеваниям прежде всего относятся сахарный диабет, ВИЧ, а также различные психические расстройства, в том числе депрессия и тревога.

Несколько слов о вакцинации в период подъема инфекционного заболевания. Любая вакцина частично блокирует иммунитет, потому что наша иммунная система будет занята тем, что начнет вырабатывать антитела против введенного антигена, и этот процесс продолжается 3-4 недели. То есть человек более уязвим к любой инфекции в этот период, поэтому вакцинированные заболевают.

В СССР, кстати, вакцинация была не только обоснованной научно, но и юридически. Как аргумент, просто предлагаю сравнить здоровье детей, выросших в Советском Союзе, и нынешнего поколения. На советских детях никаких вакцин не испытывали.

Надо выработать коллективный иммунитет? Мы живем в условиях коронавирусной инфекции почти 2 года. Если за этот период человечество еще не вымерло наполовину, это означает, что у нас уже есть коллективный иммунитет. Дело не в вере в вакцинацию, дело в принуждении.

Ф.М.Достоевский сказал: «Гармония мира не стоит слезинки замученного ребёнка». На мой взгляд, и слезинки взрослого мученика тоже. Если мы готовы принести в жертву здоровье даже одного человека (которому вакцинация не показана) вроде бы как ради спасения человечества, то такое человечество не заслуживает спасения.

Наверное, я зря критикую Грету. Сегодняшняя ситуация в мире скорее напоминает темные языческие культы, некоторым из которых были свойственны  человеческие жертвоприношения. Похоже, сегодня этот культ и его новые жрецы пытаются вытеснить те цивилизационно-этические нормы, на которых и зиждется наша цивилизация.

Анна Иванова - врач-фтизиопульмонолог, врач общей практики. Автор более 40 научных трудов по специальности.